神經(jīng)病理性疼痛（neuropathic pain, NP）是臨床常見病、多發(fā)病，嚴重影響患者生活質(zhì)量，但神經(jīng)病理性疼痛治療是臨床難點。

為進一步提升 NP 規(guī)范化診療能力，提供有參考價值的規(guī)范化診療原則和實施方案，中國老年保健協(xié)會疼痛病學(xué)分會組織專家，經(jīng)過反復(fù)討論和認真研究，汲取國內(nèi)外最新文獻和專家推薦意見，制訂了《中國神經(jīng)病理性疼痛診療指南》（2024版）。

本文將帶大家了解指南中的病理機制和常見NP疾病臨床特點的內(nèi)容。

病理機制

NP機制復(fù)雜，至今尚未完全明了。研究表明，損傷和疾病導(dǎo)致的痛覺傳導(dǎo)、調(diào)制通路和認知與情感相關(guān)腦區(qū)的病理可塑性改變在其中發(fā)揮重要作用。在外周感覺神經(jīng)，病理可塑性改變表現(xiàn)為背根神經(jīng)節(jié)和三叉神經(jīng)節(jié)神經(jīng)元多種離子通道異常表達，如鈉通道和鈣通道上調(diào)，而鉀通道下調(diào)，引起興奮性異常升高和異位放電，導(dǎo)致痛覺超敏、痛覺過敏和自發(fā)性疼痛；在中樞神經(jīng)系統(tǒng)，從脊髓背角到感覺皮層各級水平痛覺傳遞都出現(xiàn)可塑性改變。初期為功能性改變，表現(xiàn)為興奮性突觸傳遞效率增強，即長時程增強，在后期出現(xiàn)形態(tài)學(xué)改變，即興奮性突觸數(shù)量增多，而抑制性突觸數(shù)量減少，神經(jīng)環(huán)路重塑；痛覺調(diào)制系統(tǒng)可塑性改變導(dǎo)致下行抑制系統(tǒng)功能減弱，而下行易化系統(tǒng)活動增強；認知和情感相關(guān)腦區(qū)（如海馬和前額葉等）的功能和結(jié)構(gòu)改變導(dǎo)致認知和情感障礙，而認知功能的改變又通過干擾痛覺調(diào)制系統(tǒng)，增強痛覺感受。研究表明，神經(jīng)炎癥，即神經(jīng)膠質(zhì)細胞活化和致炎細胞因子（如TNF?α和IL?1β）過表達，介導(dǎo)慢性疼痛。致炎細胞因子通過調(diào)控多種離子通道的表達，引起神經(jīng)元興奮性異常升高，通過差異性調(diào)控不同腦區(qū)的突觸可塑性，如分別上調(diào)和下調(diào)脊髓背角和海馬體的興奮性突觸數(shù)量，引起慢性疼痛和認知/情感障礙。外周和中樞神經(jīng)損傷引起的血?神經(jīng)屏障和血?腦屏障的破壞，導(dǎo)致外周免疫細胞浸潤到外周神經(jīng)和腦實質(zhì)是引起神經(jīng)炎癥的重要原因。

常見NP疾病臨床特點

一、外周神經(jīng)病理性疼痛

1、三叉神經(jīng)痛

（1）概述：三叉神經(jīng)痛（trigeminal neuralgia，TN）分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。原發(fā)性TN是臨床上最常見的類型，又分為經(jīng)典的TN（存在神經(jīng)血管壓迫）和特發(fā)性TN（未發(fā)現(xiàn)潛在原因）。繼發(fā)性TN（存在潛在病理），又稱癥狀性TN，是指由顱內(nèi)外各種器質(zhì)性病變引起的三叉神經(jīng)繼發(fā)性損害而致的TN。

（2）臨床特點：發(fā)生在三叉神經(jīng)分布區(qū)的陣發(fā)性劇烈疼痛，多為電擊樣、針刺樣，歷時數(shù)秒至數(shù)分鐘，疼痛呈周期性，間歇期無癥狀。疼痛常由觸及扳機點而誘發(fā)，且多發(fā)生于單側(cè)，常見于上頜支和下頜支。發(fā)作嚴重時可伴有同側(cè)面肌抽搐、面部潮紅、流淚和流涎。

（3）診斷：典型原發(fā)性TN ICHD-3β版診斷標(biāo)準(zhǔn)如下。

①三叉神經(jīng)1支或多支發(fā)作，無三叉神經(jīng)外放射痛。

②至少包含下列4項中的3項：A.發(fā)作性疼痛持續(xù)1s～2min。B.疼痛劇烈。C.電擊樣、閃電樣、針刺樣銳痛。D.患側(cè)觸發(fā)痛。

③無臨床明顯神經(jīng)功能缺失。

④排除ICHD-3所列的其他診斷。

需符合①和②且至少3次以上單側(cè)發(fā)作。

（4）鑒別診斷：需與舌咽神經(jīng)痛、牙痛、叢集性頭痛、非典型性面痛、蝶腭神經(jīng)痛、三叉神經(jīng)區(qū)帶狀皰疹后神經(jīng)痛、顳頜關(guān)節(jié)功能紊亂綜合征、痛性眼肌麻痹綜合征、冠心病等疾病相鑒別。

2、帶狀皰疹后神經(jīng)痛

（1）概述：帶狀皰疹后神經(jīng)痛（post herpetic neuralgia，PHN）是指帶狀皰疹皮疹愈合后持續(xù)1個月及以上的疼痛，是帶狀皰疹最常見的并發(fā)癥。PHN多見于老年人，隨年齡增加患病率增高。

（2）臨床特點：PHN最常見的部位為胸背部，其次為頭面部、頸部和腰背部，腰骶部發(fā)生率最低?；颊咛弁捶秶c皰疹區(qū)域一致或擴大。PHN患者呈持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加重，疼痛性質(zhì)多樣，包括電擊樣、針刺樣、燒灼樣或刀割樣痛。常出現(xiàn)自發(fā)痛、痛覺過敏、痛覺超敏、異常感覺等。

PHN患者常有焦慮、抑郁、睡眠差、生活質(zhì)量下降等伴隨癥狀。

（3）診斷及鑒別診斷：診斷主要依據(jù)患者病史及臨床表現(xiàn)，一般不需要其他特殊檢查。PHN需與原發(fā)性TN、舌咽神經(jīng)痛、枕神經(jīng)痛、肋間神經(jīng)痛、原發(fā)腫瘤壓迫引起的疼痛等進行鑒別。

3、痛性多神經(jīng)病變

（1）概述：痛性多神經(jīng)病變（painful polyneuropathy）是指由多種原因，如代謝異常、自身免疫反應(yīng)、家族遺傳、感染性疾病引起，也可能是暴露于環(huán)境或職業(yè)毒素，或接受神經(jīng)毒性藥物治療所致的多神經(jīng)病變，并伴有疼痛癥狀的一類疾病。常見的痛性多神經(jīng)病變有痛性糖尿病周圍神經(jīng)病變（painful diabetic peripheral neuropathy，PDPN）、化療致周圍神經(jīng)病變（chemotherapy?induced peripheral neuropathy，CIPN）、放療后疼痛、術(shù)后/創(chuàng)傷后疼痛、HIV感染性痛性多神經(jīng)病變等。

（2）臨床特點：

①PDPN常發(fā)生于四肢末端，足部多見，多呈持續(xù)性疼痛，常表現(xiàn)為針刺樣、燒灼樣、電擊樣疼痛，以靜息痛和夜間痛為主。

②CIPN臨床癥狀包括感覺障礙和神經(jīng)性疼痛，如手腳對稱性的痛感和麻木；刺痛感、燒灼感或電擊樣感覺，夜間為甚；常伴有肌肉無力，后期出現(xiàn)運動功能受損，如肌肉萎縮或協(xié)調(diào)障礙。

③放療后疼痛是指對原發(fā)腫瘤或腫瘤轉(zhuǎn)移進行放射治療時，照射范圍內(nèi)神經(jīng)、骨骼或軟組織的直接或延遲性損害所致的疼痛，最常見的形式是輻射引起的慢性神經(jīng)病變。

④術(shù)后或創(chuàng)傷后疼痛是指因手術(shù)或組織損傷（包括燒傷在內(nèi)的各種創(chuàng)傷）而產(chǎn)生或加劇的疼痛。疼痛部位常位于手術(shù)范圍或組織損傷區(qū)域之內(nèi)，或相對應(yīng)的神經(jīng)支配區(qū)域，以及由軀體深部或內(nèi)臟組織手術(shù)或損傷對應(yīng)的皮節(jié)區(qū)域。

⑤其他痛性多神經(jīng)病變，如HIV感染性痛性多神經(jīng)病變，通常表現(xiàn)為長筒手襪套分布區(qū)域內(nèi)的感覺異常性疼痛，主要影響腳和手部。維生素B族缺乏痛性多神經(jīng)病變，臨床表現(xiàn)主要是下肢燒灼樣疼痛或麻木感，進行性加重，肌力下降甚至出現(xiàn)肌萎縮，嚴重影響行走。酒精性多神經(jīng)病變患者常訴足底灼痛或麻木、發(fā)熱感及腓腸肌痙攣性疼痛。

（3）診斷標(biāo)準(zhǔn)：

①PDPN主要根據(jù)多倫多糖尿病神經(jīng)病變專家組的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

A.可能存在PDPN糖尿病病史，PDPN相關(guān)癥狀，如肢體末端襪套樣改變并伴疼痛。

B.較大可能性PDPN綜合考慮了兩個或更多以下情況：神經(jīng)性疼痛癥狀、遠端感覺減退或踝腱反射減弱/消失。

C.確診為PDPN存在異常的神經(jīng)傳導(dǎo)檢查。如果神經(jīng)傳導(dǎo)正常，則可行小纖維神經(jīng)功能檢查協(xié)助診斷。

②CIPN沒有特別明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，使用化療藥物，尤其以奧沙利鉑或紫杉醇為主的化療方案，更容易導(dǎo)致神經(jīng)性疼痛，疼痛更嚴重，持續(xù)時間更長。建議使用棉簽或木棒評估觸覺，使用冷熱物體評估溫感，使用音叉試驗評估振感。

③其他無特殊標(biāo)準(zhǔn)，主要依據(jù)病史和臨床特點進行診斷。如B族維生素缺乏常見于肥胖癥、腫瘤等胃腸手術(shù)后以及長期慢性胃腸炎癥等。酒精性多神經(jīng)病變多見于慢性酗酒10年以上。

4、外周神經(jīng)損傷后神經(jīng)病理性疼痛

（1）定義：外周神經(jīng)損傷后NP是由周圍神經(jīng)病變引起的持續(xù)性或復(fù)發(fā)性NP。外周神經(jīng)損傷多由牽拉損傷、卡壓傷、切割傷等創(chuàng)傷引起，神經(jīng)受損后的功能恢復(fù)不完全或恢復(fù)不良會導(dǎo)致NP。根據(jù)累及部位不同，外周神經(jīng)損傷后 NP 分為幻肢痛、殘肢痛、卡壓綜合征、臂叢神經(jīng)損傷及其他神經(jīng)干損傷等。

（2）臨床特點：外周神經(jīng)發(fā)生損傷后導(dǎo)致的NP，病程持續(xù)時間長，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，如感覺受損、運動障礙、自主神經(jīng)功能紊亂等。臨床上多表現(xiàn)為神經(jīng)支配區(qū)域的自發(fā)性疼痛、痛覺超敏、痛覺過敏、持續(xù)性疼痛或感覺異常。疼痛可表現(xiàn)為刀割樣、閃電樣、燒灼樣、撕裂樣、射擊樣、電擊樣、針刺樣，表現(xiàn)各異，可為深在的或表淺的，多出現(xiàn)兩種以上的疼痛性質(zhì)。隨活動、疲勞、精神緊張、環(huán)境或氣候改變而加重?；颊呖沙霈F(xiàn)肌肉痙攣、僵硬、無力、萎縮等癥狀。查體可見肌張力下降、肌肉萎縮以及腱反射減弱、消失、感覺異常等。即使原有病因去除、損傷愈合或得到有效控制，但疼痛仍遷延持續(xù)，嚴重影響患者生活質(zhì)量，伴發(fā)情感障礙。

（3）診斷：外周神經(jīng)損傷后NP診斷主要依賴于詳盡了解病史、系統(tǒng)的體格檢查及必要的神經(jīng)電生理檢查等，尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。目前主要采用的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下。

①病史明確提示周圍神經(jīng)系統(tǒng)存在相關(guān)創(chuàng)傷史或疾病。

②疼痛發(fā)作與創(chuàng)傷發(fā)生有明確的時間關(guān)聯(lián)。

③疼痛區(qū)域符合軀體感覺神經(jīng)的解剖分布。

④神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查證實存在體征與神經(jīng)損害或疾病相關(guān)。

⑤至少1項輔助檢查證實軀體感覺系統(tǒng)存在相關(guān)損害或疾病。

5、痛性神經(jīng)根病

（1）定義：痛性神經(jīng)根病是一種以神經(jīng)根病變引起周圍神經(jīng)病理性疼痛的疾病，由累及頸、胸、腰或骶神經(jīng)根的病變或疾病引起的持續(xù)性或復(fù)發(fā)性疼痛，屬于周圍神經(jīng)病理性疼痛。脊柱退行性改變是痛性神經(jīng)根病最常見的原因，創(chuàng)傷、腫瘤、腫瘤性腦膜炎、感染、出血或缺血、糖尿病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、醫(yī)源性病變等也可引起痛性神經(jīng)根病。

（2）臨床特點：主要表現(xiàn)為相應(yīng)的神經(jīng)根支配區(qū)域自發(fā)痛、痛覺過敏、感覺異常，疼痛性質(zhì)可為持續(xù)性或陣發(fā)性刀割樣、燒灼樣、撕裂樣、電擊樣、針刺樣，常引起功能紊亂。

（3）診斷：診斷多依據(jù)病史、體格檢查、評估量表、影像學(xué)、神經(jīng)電生理等輔助檢查以及診斷性治療。

6、舌咽神經(jīng)痛

（1）定義：舌咽神經(jīng)痛（glossopharyngeal neuralgia，GN）是一種以短暫的發(fā)作性單側(cè)疼痛為特征的疾病，疼痛性質(zhì)為尖銳痛和刺痛，突然發(fā)作和停止，發(fā)生在舌咽神經(jīng)分布區(qū)（下頜、耳朵、扁桃體窩和舌根）。有時累及迷走神經(jīng)的咽支和耳支，疼痛主要由吞咽引發(fā)。舌咽神經(jīng)痛年發(fā)病率約為0.7/100000，隨著年齡的增長而增加。

（2）診斷標(biāo)準(zhǔn)：ICHD-3關(guān)于舌咽神經(jīng)痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下。

①單側(cè)舌咽神經(jīng)分布區(qū)域的復(fù)發(fā)性、陣發(fā)性疼痛發(fā)作，應(yīng)符合標(biāo)準(zhǔn)。

②疼痛應(yīng)具備以下所有特征。

A.持續(xù)時間：疼痛持續(xù)幾秒鐘至約2min。

B.強度：重度。

C.疼痛類型：尖銳痛、刺痛、射擊或電擊樣感覺。

D.誘發(fā)因素：咳嗽、打哈欠、吞咽或說話會誘發(fā)或加重疼痛。

③疼痛不能用任何其他ICHD-3診斷來解釋。

（3）鑒別診斷：需要排除其他可能導(dǎo)致類似癥狀的疾病，如TN、顳動脈炎、顳下頜關(guān)節(jié)功能障礙等。臨床上常應(yīng)用咽部噴入局麻藥診斷性阻滯協(xié)助鑒別診斷。

二、中樞性神經(jīng)病理性疼痛

1、脊髓損傷相關(guān)的中樞性神經(jīng)病理性疼痛

（1）定義：脊髓損傷相關(guān)的中樞性NP，簡稱為脊髓損傷后疼痛（spinal cord injury pain，SCIP），是脊髓損傷常見的后遺癥之一。SCIP分為兩大類：

①傷害感受性疼痛，又可分為肌肉骨骼疼痛和內(nèi)臟疼痛。

②神經(jīng)病理性疼痛，又可分為損傷平面以上疼痛、損傷平面疼痛及損傷平面以下疼痛。大量研究表明大約2/3的脊髓損傷患者會發(fā)生SCIP。除了運動功能障礙、括約肌功能障礙，SCIP往往是脊髓損傷患者的最大痛苦。

（2）臨床特點：

①肌肉骨骼疼痛是脊髓損傷后急性期最常出現(xiàn)的疼痛，疼痛發(fā)作多與肌肉收縮、肢體活動、體位變化有關(guān)，疼痛可放射傳導(dǎo)至四肢和軀干。

②脊髓損傷后的內(nèi)臟疼痛主要表現(xiàn)為胸腔、腹腔或盆腔的疼痛，范圍較彌散，定位不精確，性質(zhì)多為鈍痛、絞痛、隱痛等。多在脊髓損傷后數(shù)月或數(shù)年才出現(xiàn)，常呈間斷性發(fā)生。

③脊髓損傷后引起的NP，常為劇烈的電擊樣、燒灼樣、刀割樣、針刺樣疼痛，常合并束帶樣感覺異常。

（3）診斷標(biāo)準(zhǔn)：

①既往有明確的脊髓損傷史，脊髓外傷、脊髓醫(yī)源性損傷等。

②至少1項輔助檢查證實疼痛符合神經(jīng)解剖范圍。

③至少1項輔助檢查證實存在相關(guān)的損害或疾病。

2、大腦損傷相關(guān)的中樞性神經(jīng)病理性疼痛

（1）定義：慢性疼痛是創(chuàng)傷性腦損傷（traumatic brain injury，TBI）患者的常見后遺癥，同時也是最常見的主訴之一。TBI患者慢性疼痛患病率超過50.0%，輕度TBI患者高達75.0%。大多數(shù)情況下，慢性疼痛位于組織損傷的身體區(qū)域。有一些慢性疼痛位于非創(chuàng)傷部位或者與任何病理無關(guān)的身體某一部位，有可能是由中樞引起的，即“中樞性疼痛”。TBI后慢性疼痛包括頭痛、肌肉骨骼疼痛、中樞性疼痛等。

（2）臨床特點：大腦損傷后慢性頭痛有3種類型最為常見，即緊張性頭痛、偏頭痛及兩者混合癥狀。頭痛通常為中度疼痛，65.0%患者描述為雙側(cè)疼痛，限于額部，呈搏動性和壓迫性的混合性頭痛。中重度TBI患者中，約有12.0%可能出現(xiàn)復(fù)雜區(qū)域性疼痛綜合征，主要表現(xiàn)為肢體痙攣。一些TBI患者會出現(xiàn)遲發(fā)性疼痛綜合征，常在受傷后數(shù)周至數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)，多限于一側(cè)身體，疼痛呈持續(xù)性，且陣發(fā)性加重。

（3）診斷：依據(jù)腦外傷病史，結(jié)合典型的癥狀、體格檢查及相關(guān)影像學(xué)檢查即可診斷。

3、卒中后中樞性疼痛

（1）概述：卒中后中樞性疼痛（central post?stroke pain，CPSP）是指缺血性或出血性腦卒中后出現(xiàn)的與病灶有關(guān)的軀體疼痛與感覺異常。CPSP發(fā)生率為1.0%～12.0%。CPSP多在腦卒中后3～6個月內(nèi)發(fā)生。CPSP發(fā)展與感覺障礙密切相關(guān)。年輕、吸煙、抑郁及卒中的嚴重性是發(fā)生CPSP的高危因素。

（2）臨床特點：疼痛部位常在中樞病變對側(cè)肢體、面部或軀干，也會出現(xiàn)同側(cè)偏身疼痛，但疼痛癥狀輕于對側(cè)。疼痛性質(zhì)呈燒灼樣、針刺樣、閃電樣、壓榨樣、冰凍樣、撕裂樣。疼痛部位基本上與感覺異常分布一致。

（3）診斷：主要根據(jù)卒中病史、疼痛史和異常感覺的癥狀，并排除其它疾病進行診斷。Klit等推薦的CPSP診斷標(biāo)準(zhǔn)。

①疼痛位于與中樞神經(jīng)系統(tǒng)病灶相符的受累軀體部位。

②有卒中病史，疼痛在卒中發(fā)生時或發(fā)生后出現(xiàn)。

③臨床檢查發(fā)現(xiàn)有與病灶相符的感覺障礙體征。

④神經(jīng)影像顯示相關(guān)病灶。

⑤排除其他可能疼痛的原因。

4、多發(fā)性硬化相關(guān)的中樞性神經(jīng)病理性疼痛

（1）定義：多發(fā)性硬化（multiple sclerosis，MS）相關(guān)的中樞性NP是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)的慢性炎癥脫髓鞘性疾病。疼痛在MS中很常見，通常是由神經(jīng)系統(tǒng)損傷引起的，多數(shù)為中樞性NP，少數(shù)為外周神經(jīng)病理性疼痛或肌肉骨骼疼痛。50.0%～75.0% MS患者在病程的某個時間會出現(xiàn)慢性疼痛，有時疼痛可能是MS的首發(fā)癥狀。MS患者出現(xiàn)的疼痛類型通常與所受累及的神經(jīng)系統(tǒng)有關(guān)。

（2）臨床特點：痛性麻木是MS中最常見的疼痛類型，45.0%患者存在這種類型的疼痛，常表現(xiàn)為持續(xù)燒灼樣疼痛，高溫或天氣變化時加重，可伴有觸誘發(fā)痛和痛覺過敏。疼痛通常為雙側(cè)，影響腿和足部，夜間更為嚴重，體力活動可加劇疼痛。原發(fā)進展性MS患者還會出現(xiàn)頸后、下背部或身體其他部位與頸部運動相關(guān)的短暫的電擊樣、放射樣疼痛，持續(xù)時間一般不到2s，由彎曲頸部誘發(fā)，停止彎曲后可立即緩解。

（3）診斷標(biāo)準(zhǔn)：MS診斷主要依據(jù)臨床癥狀及輔助檢查結(jié)果進行綜合分析，并需要排除其他可能的疾病。